알고 있으면 좋은 우리나라의 기초의료보장제도 - 의료급여

의료급여

생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도

대상자

1종 수급권자2종 수급권자

국민기초생활보장법수급자 : 근로무능력 가구, 희귀난치성질환 중증질환(암환자, 중증화상환자만 해당) 등록자, 시설수급자 행려환자 타법적용자 : 이재민, 의상자 및 의사자, 입양아동(18세미만), 국가유공자, 국가무형문화재보유자, 북한이탈주민(새터민), 5 18 민주화운동 관련자, 노숙인

국민기초생활보장대상자 중 1종 수급 대상이 아닌 가구

신청방법

수급권자 가구의 가구원 및 그 친족, 그 밖의 관계인이 수급권자의 주민등록상 주소지 관할 시 · 군 · 구/읍 · 면 · 동(국가유공자는 보훈지청, 중요무형문화재 보유자는 문화재청)에 연중 신청
맞춤형급여 시행 후 기초생활보장 수급권자 신규 신청은 통합신청이 원칙이나 본인 선택에 따라 급여종류별로 신청도 가능

의료급여 수준과 본인부담금

• 의료급여는 저소득계층의 의료비부담을 국가가 지원하는 제도로써, [국민건강보험 요양급여 기준]에 의한 급여대상 항목에 대한 의료비 지원을 원칙으로 함
• 본인부담금구분1차(의원)2차(병원,종합병원)3차(상급종합병원)약국*1종입원외래2종입원외래

  없음	없음	없음	-
  1,000원	1,500원	2,000원	500원
  10%	10%	10%	-
  1,000원	15%	15%	500원

  단, 보건복지부 장관이 고시하는 경증질환으로 종합병원 이상급 기관을 이용하는 경우 약국 본인부담은 약국 비용 총액의 3%에 해당하는 금액(정률제 부담)

• 다만, 본인부담 보상제 및 본인부담 상한제가 있어 아래 기준을 초과하는 경우 초과금액을 국가가 지원본인부담 보상제 기준본인부담 상한제 기준

  1종 수급자 : 매 30일간 2만원을 초과한 경우, 초과금액의 50% 보상 2종 수급자 : 매 30일간 20만원을 초과한 경우, 초과금액의 50% 보상

  1종 수급자 : 매 30일간 5만원을 초과한 경우, 초과금액 전액 2종 수급자 : 연간 80만원을 초과한 경우, 초과금액 전액. 다만, 요양병원에 240일을 초과하여 입원하는 경우 연간 120만원으로 함. * 본인부담금 보상제를 선 적용한 후 본인부담금이 일정 수준(상한 기준액)을 초과한 경우

의료급여 진료 절차

• 의료급여 수급자는 1차의료급여기관에 우선 의료급여를 신청하여야 하며, 2차의료급여기관, 3차의료급여기관 순서로 이용할 수 있음(예외 있음)

  의료급여 의뢰서를 통해 진료 의뢰

  

  의료급여 절차를 지키지 않는 경우 발생한 진료비 전액을 본인이 부담

의료급여 급여일수 관리

• 의료급여 수급자가 의료급여를 받을 수 있는 급여일수에는 상한이 있음
  • (급여일수의 상한)
    • 희귀난치성질환 및 중증질환 : 각 질환별로 연간 365일
    • 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제22조의 질환(만성고시질환) : 각 질환별로 연간 365일
    • 이 외 기타 질환 : 모두 합산하여 365일
  • (연장승인 제도)
    • 수급권자가 불가피하게 급여일수의 상한을 초과하여 의료급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우에는 시장 · 군수 · 구청장의 승인(연장승인)을 받아 90-180일을 추가적으로 받을 수 있음
  • (선택의료급여기관 제도)
    • 연장승인으로 주어진 일수도 초과하게 되는 경우에는 본인이 선택한 의료급여기관을 우선 이용할 것을 조건으로 한 조건부 연장승인을 받아야 함

의료급여 사례관리

의료급여 수급자의 건강수준 향상과 적정 의료이용을 위해 지자체에 배치된 의료급여관리사를 통해 수급자에게 건강 상담 및 지도, 정보제공, 자원연계 등을 제공

 

출처 : 보건복지부